各界新聞網(wǎng)訊  兩會(huì)召開(kāi)前夕，全國(guó)政協(xié)委員、原保監(jiān)會(huì)副主席周延禮提出，目前我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合，亟需建立醫(yī)療信息共享和更新機(jī)制，打破‘醫(yī)療信息孤島’困狀，更好地指導(dǎo)和規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司與各地基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療信息進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息交流共享。

　　其實(shí)，早在2014年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》就已提出，“支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。”

　　醫(yī)療信息互聯(lián)互通的趨勢(shì)不言而喻。

　　隨著信息技術(shù)革新，5G時(shí)代來(lái)臨，醫(yī)療信息化建設(shè)已成為大健康領(lǐng)域最炙手可熱的賽道之一。在這個(gè)賽道，社保部門、公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)擁有掌控權(quán)。

　　那么，國(guó)家緣何支持商業(yè)健康險(xiǎn)公司加入賽道，并鼓勵(lì)社保部門和公立醫(yī)院對(duì)前者進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，動(dòng)力在哪里?

　　發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性

　　近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)迅速?！?ldquo;健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》預(yù)測(cè)，到2020年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將超過(guò)6.5萬(wàn)億元，占GDP的比重將達(dá)6.5%-7.0%，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中所占比重將得到進(jìn)一步提升。

　　面對(duì)高速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與衛(wèi)生支出，以及深度老齡社會(huì)的步步逼近，收少支多已成為我國(guó)醫(yī)?；鸬男鲁B(tài)。

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2018全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入2.1萬(wàn)億元，總支出1.7萬(wàn)億元，分別同比增長(zhǎng)17%和22%。

　　可見(jiàn)，雖然我國(guó)醫(yī)?；鹆粲薪Y(jié)余，但醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑哂谑杖朐鏊?個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)?；饓毫M(jìn)一步加大。

　　因此，對(duì)基本醫(yī)保來(lái)說(shuō)，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)將有效緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力和“醫(yī)?；?rdquo;之間矛盾。讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)更專注于保基本，而商業(yè)保險(xiǎn)去滿足市場(chǎng)多樣化的醫(yī)療保障需求，這樣國(guó)家多層次醫(yī)保體系才能更加平穩(wěn)健全地發(fā)展。

　　對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的加入可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買力，彌補(bǔ)基本醫(yī)保支付以外的醫(yī)療服務(wù)，如一些貴重器材、藥品的使用和新的治療手段等，可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益，進(jìn)而改善就醫(yī)體驗(yàn)、提高滿意度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展，幫助醫(yī)院改革創(chuàng)新、提效增質(zhì)。

　　對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，可以有效緩解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓患者有充足籌碼去把握最佳治療時(shí)機(jī)。

　　綜合以上因素，國(guó)家發(fā)布了多個(gè)重要文件鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立必要的聯(lián)系，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)信息共享，提高醫(yī)險(xiǎn)服務(wù)效率。

　　政策推動(dòng)下，商?？焖侔l(fā)展

　　商業(yè)健康險(xiǎn)正迎來(lái)絕好的發(fā)展契機(jī)。

　　政策推動(dòng)之下，資本市場(chǎng)的認(rèn)知和醫(yī)療健康行業(yè)的格局也隨之變化。

　　2018年，我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入5448.13億元，自2014年以來(lái)，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入年復(fù)合增長(zhǎng)率(CAGR)已超過(guò)40%。

　　增長(zhǎng)還在繼續(xù)。援引波士頓咨詢公司與慕尼黑再保險(xiǎn)公司發(fā)布的數(shù)據(jù)報(bào)告，在中產(chǎn)階層與富裕人群積極尋求基本醫(yī)保替代方案的驅(qū)動(dòng)下，到2020年，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模將增至1.1萬(wàn)億元人民幣。

　　在保費(fèi)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障作用也逐步凸顯。

　　僅2018年，我國(guó)健康險(xiǎn)保額已達(dá)797.80萬(wàn)億元，增長(zhǎng)超過(guò)50%。

　　醫(yī)險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享，激發(fā)商保潛力

　　隨著我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展，其面臨的問(wèn)題也日益凸顯：

　　首先，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)差異化小，普遍覆蓋面窄，且僅有事后賠付，理賠時(shí)效性較差。

　　其次，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)合作弱，難以管控醫(yī)療過(guò)程和賠付風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品和服務(wù)供給以及差異化、個(gè)性化、精準(zhǔn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面受到極大制約。

　　再次，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間信息系統(tǒng)不聯(lián)通，形成信息孤島。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因缺乏健康數(shù)據(jù)支持而無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估賠付風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行合理定價(jià)。

　　這些問(wèn)題限制了商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新與發(fā)展，極大弱化了商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)保有力補(bǔ)充的作用。

　　國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)在原衛(wèi)計(jì)委例行發(fā)布會(huì)上曾表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院共享醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)該屬于今后醫(yī)改的一個(gè)方向。“醫(yī)療信息化的推進(jìn)，一個(gè)很重要的目的就是消除信息和數(shù)據(jù)的孤島，要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。”傅衛(wèi)說(shuō)。

　　對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)公司共享，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰表示，“只有數(shù)據(jù)銜接了，才能夠真正方便保險(xiǎn)公司服務(wù)參保人員，經(jīng)辦各種手續(xù)，甚至進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算。”

　　此外，根據(jù)《中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究報(bào)告》的調(diào)查結(jié)果顯示，“理賠手續(xù)復(fù)雜、不及時(shí)”在“健康險(xiǎn)的不足”中排名最靠前，占比30.2%。理賠服務(wù)的滯后性嚴(yán)重影響健康險(xiǎn)客戶的滿意度。

　　為此，一些保險(xiǎn)公司主動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，促使醫(yī)療信息互聯(lián)互通。

　　醫(yī)險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)接，搭建商保支付高速路

　　泰康正是這條道路上的先行者。

　　2009年，泰康積極尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，創(chuàng)新性地推出了顛覆傳統(tǒng)理賠模式的“健保通”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)將泰康人壽核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)直聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了客戶出院即結(jié)算。最大程度上減少了理賠手續(xù)，節(jié)約了患者的時(shí)間與精力。

　　以客戶為中心提升服務(wù)品質(zhì)，健保通讓客戶切實(shí)體會(huì)到了“省時(shí)、省事、省心”。

　　泰康客戶到健保通直付式理賠醫(yī)院住院時(shí)，首先通過(guò)醫(yī)院健保通窗口、95522客服熱線或泰康人壽官微報(bào)案;客戶住院期間，泰康進(jìn)行理賠定性與定量審核;待患者出院時(shí)，醫(yī)保、商保、患者三方可實(shí)現(xiàn)一站式實(shí)時(shí)結(jié)算，患者只需向醫(yī)院支付經(jīng)醫(yī)保與商保報(bào)銷理賠之后的個(gè)人自付部分，省去諸多繁瑣流程與時(shí)間延誤，真正做到了“讓信息多跑路，讓患者少跑腿!”，為患者打造極致體驗(yàn)。

　　截至目前，泰康已與國(guó)內(nèi)1000余家優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成商保直付合作，覆蓋31個(gè)省份，290多個(gè)地市，其中三級(jí)以上醫(yī)院占比超40%。經(jīng)過(guò)10年發(fā)展，泰康健保通通過(guò)提供直賠、快賠等一站式理賠結(jié)算服務(wù)，極大提高了醫(yī)險(xiǎn)綜合服務(wù)效率，提升了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。

　　醫(yī)險(xiǎn)攜手，架起深度合作高架橋

　　商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新提速遠(yuǎn)不止于此，商保對(duì)價(jià)值醫(yī)療的推動(dòng)性無(wú)疑是其遠(yuǎn)期發(fā)展愿景。

　　泰康健保通則是促使這一愿景實(shí)現(xiàn)的橋梁

　　據(jù)泰康人壽保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)事業(yè)部醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)部總經(jīng)理王美卿介紹，未來(lái)，健保通將與醫(yī)院一同架起深度合作的高架橋，充分利用泰康在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息化建設(shè)等相關(guān)領(lǐng)域的綜合優(yōu)勢(shì)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求，就專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、慢病管理、健康服務(wù)、院后隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面發(fā)力，為醫(yī)院帶來(lái)整體化的服務(wù)打包方案，實(shí)現(xiàn)商保的社會(huì)價(jià)值——打造管理型醫(yī)療服務(wù)模式。

　　智者借力而行，慧者運(yùn)力而動(dòng)。

　　在國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的一系列政策推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)政策積極同商保攜手合作，必將會(huì)成為醫(yī)險(xiǎn)協(xié)作大時(shí)代下一道靚麗的風(fēng)景線。 (馬靜靜)