2008年1月22日，中國人壽西安分公司設(shè)立在高陵支公司的業(yè)務(wù)員羅某向鄧某介紹人壽保險公司設(shè)立的險種：康寧終身人壽保險和國壽住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險。

　　鄧某稱其告訴業(yè)務(wù)員羅某自己患有慢性腎功能不全，出院不久，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，詢問能否加入保險，羅某稱可以投保。雙方于2008年1月23日簽訂康寧終身保險合同，保險金額14000元，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為1050元。同時，還簽訂了國壽住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險合同，保險金額5000元，保險期間1年，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)190元。合同簽訂后，鄧某從2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交給人壽西安分公司兩項(xiàng)保險費(fèi)1240元。

　　2011年1月22日，鄧某向人壽西安分公司在高陵支公司交第四季度的保險費(fèi)時被拒收，同年2月10日，人壽西安分公司高陵支公司向鄧某發(fā)出解除保險合同通知書，鄧某不予認(rèn)可。

　　2012年6月20日，鄧某因慢性咽炎腎炎、腎功能不全住院45天，醫(yī)療費(fèi)7.99萬元。鄧某多次要求人壽西安分公司賠償，人壽西安分公司以鄧某解除合同為由，不愿承擔(dān)理賠責(zé)任。

　　人壽西安分公司稱，雙方簽訂合同時鄧某已是慢性腎功能不全(衰竭期)，并準(zhǔn)備做腎移植手術(shù)，鄧某在簽寫保險合同和個人保險投保單時故意隱瞞病情，從而使人壽西安分公司誤認(rèn)為鄧某無重大疾病與其簽訂了保險合同。鄧某稱“已向人壽西安分公司業(yè)務(wù)員告知自患有慢性腎衰竭，業(yè)務(wù)員說可以保險”這一說法并無相關(guān)證據(jù)可以證明，且按個人保險單客戶保險聲明第五條約定，業(yè)務(wù)員的解釋和保險條款相違背時應(yīng)屬無效民事行為。

　　二審法院認(rèn)為，2008年1月23日，雙方當(dāng)事人簽訂《保險合同》。2011年2月10日，人壽西安公司高陵支公司向投保人鄧某發(fā)出解除《保險合同》通知，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規(guī)定“前款規(guī)定的合同解釋權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日內(nèi)不行使而消失。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”，人壽西安分公司在合同成立二年后解除《保險合同》不符合上述規(guī)定。

　　關(guān)于賠償問題，二審法院認(rèn)定，《保險合同》約定：被保險人在本合同生效(或復(fù)效)之日起一百八十日后初次發(fā)生并經(jīng)二級以上醫(yī)院確診患重大疾病，予以理賠?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第四款“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人的合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)”。本案投保人鄧某承認(rèn)在辦理《保險合同》前已患疾病，簽訂《保險合同》時并未如實(shí)告知，要求人壽西安分公司賠償保險金不符合上述保險合同約定及法律規(guī)定。現(xiàn)要求人壽西安分公司支付保險賠償金47000元的主張，法院不予支持。

　　案例3

　　補(bǔ)交了落下的保費(fèi)和利息

　　理賠時卻被告知不在合同期

　　2009年7月23日，楊某在太平洋人壽西安支公司藍(lán)田營銷部投保了《金泰人生(C款)終身壽險(分紅型)》4份、《附加金泰人生重大疾病保險》4份、《悠然人生意外傷害保險》5份、《附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險》3份。其中《金泰人生(C款)終身壽險(分紅型)》及《附加金泰人生重大疾病保險》的保險期間為2009年7月27日零時起至終身止，保險金額為10000元/份，4份共計40000元?！陡郊咏鹛┤松卮蠹膊”ｋU條款》第9條重大疾病的定義中第9.1.6為終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)。

　　楊某投保后，按時交納了2009年至2013年的保費(fèi)。2014年，楊某未在當(dāng)期合同生效日及寬限期內(nèi)交納保費(fèi)，致楊某投保的《金泰人生(C款)終身壽險(分紅型)》及《附加金泰人生重大疾病保險》的合同效力中止。2016年3月4日，楊某在太平洋人壽西安支公司藍(lán)田營銷部辦理了保險合同復(fù)效手續(xù)，并補(bǔ)交了2014年、2015年的保費(fèi)5520元及利息363元。

　　2016年2月20日至2016年3月2日，楊某入住陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院，被診斷為：急性左心衰竭、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、腎性貧血、腎性高血壓等。2016年5月26日，楊某向太平洋人壽西安支公司提出《人身保險理賠申請書》，太平洋人壽西安支公司以保險事故發(fā)生未在合同有效期內(nèi)為由拒賠。

　　一審法院認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十六條規(guī)定：合同約定分期支付保險費(fèi)，投保人支付首期保險費(fèi)后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險費(fèi)，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險費(fèi)的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)按合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費(fèi)。本案楊某在辦理保險合同復(fù)效時已經(jīng)向被告太平洋人壽西安支公司補(bǔ)交了2014年、2015年的保險費(fèi)及利息，被告應(yīng)當(dāng)向原告楊某支付保險金4萬元。

　　后來，太平洋人壽西安支公司上訴至西安市中級人民法院，二審法院維持原判。

　　案例4

　　姓名身份證號碼父子搞混

　　業(yè)務(wù)主管家人買保險也遭拒賠

　　“我本身就從事保險行業(yè)，但沒想到給老父親購買的保險理賠時竟遭拒賠。”10月8日，從事保險行業(yè)多年的謝先生無奈地向華商報記者表示。

　　謝先生說，自己在2017年底參加保險行業(yè)一個聯(lián)誼會時認(rèn)識了泰康保險同行，同行稱他們公司一個員工年底業(yè)務(wù)單還差幾單，讓幫忙買一單。同行間為完成任務(wù)相互簽單的事情較多，謝先生就給父親辦理了一份保險。

　　根據(jù)其提供的泰康在線《匯中住院保電子保險單(正本)》顯示，保險責(zé)任名稱分別是：疾病住院醫(yī)療保險，保險費(fèi)100元;人身意外傷害身故/傷殘保險，保險費(fèi)40元;附加意外傷害醫(yī)療保險，保險費(fèi)40元。保險時間為2018年1月1日至2018年12月31日。

　　據(jù)謝先生稱，2018年12月，其父在家干活時意外受傷，經(jīng)過醫(yī)院治療后康復(fù)。住院時給泰康保險公司報案，對方稱等治療完畢后拿著資料理賠。

　　但理賠時卻失敗，根據(jù)泰康保險95522的回復(fù)，里面有一條內(nèi)容“因客戶名下未帶出保單且也未查詢到保單”讓謝先生不解。進(jìn)一步查詢才發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初辦理業(yè)務(wù)的泰康保險業(yè)務(wù)人員在錄入信息時，將信息填錯。投保人系其父名稱，但身份證號碼卻是謝先生的。這種張冠李戴的保險，竟然堂而皇之地通過了泰康保險的核驗(yàn)。

　　謝先生稱，在多次理賠無果的情況下，他向中國銀行保險監(jiān)督管理委員會消保局投訴，被告知這屬于他和泰康在線財產(chǎn)保險股份有限公司之間的民事糾紛。

　　10月8日，記者就此事?lián)艽蛱┛等珖头峋€95522，客服人員告知其只受理保險事宜，其他不清楚。10月9日，記者來到泰康人壽陜西公司，該公司工作人員查詢后表示，謝先生這份保險系在泰康在線購買，不是該公司出具的保單，但會將有關(guān)問題轉(zhuǎn)交給公司總部相關(guān)部門。

　　10月13日，根據(jù)泰康人壽陜西公司提供的泰康在線工作人員電話，記者多次撥打均是盲音，至發(fā)稿前也未接到該公司回復(fù)。

　　(二)水太深！

　　■保險公司內(nèi)部人士：冗長晦澀條款隱藏了很多陷阱

　　“只說受益不談風(fēng)險，一份合同兩種不同的意思表達(dá)。”一位已經(jīng)離開保險行業(yè)的張先生揭露了保險推銷人員常用的技巧，以及保險合同中隱藏玄機(jī)。

　　這位從事保險行業(yè)有5年多的業(yè)內(nèi)人士說，雖然自己當(dāng)時已經(jīng)有了一個團(tuán)隊(duì)，但最后還是選擇離開。

　　為沖業(yè)績鼓動患者投保

　　70多頁的細(xì)節(jié)內(nèi)藏玄機(jī)

　　張先生稱，保險銷售過程中還真是有不少誤導(dǎo)和陷阱，正是這些問題導(dǎo)致了投保人理賠難的遭遇。“賣保險的時候說的是千好萬好，理賠的時候卻千難萬難。”

　　他告訴華商報記者，有的保險業(yè)務(wù)員明知投保人患病是不能通過保險系統(tǒng)的，但為了完成任務(wù)，利用投保人急于報銷的心理鼓動其投保，同樣雙方私下達(dá)成口頭約定，隱瞞病情通過系統(tǒng)審核投保成功，對于能否成功報銷，就看公司內(nèi)部審核嚴(yán)不嚴(yán)。而這一切源于目前保險傭金制銷售制度，為了完成任務(wù)和沖量，銷售業(yè)務(wù)員只管銷售而不管后期是否理賠。

　　他告訴記者，對于業(yè)務(wù)員與投保人私下承諾一些看似可以讓投保人受益的“投機(jī)取巧”的承諾，其實(shí)很多《保險合同》里都有明確規(guī)定，比如“業(yè)務(wù)員的解釋和保險條款相違背，應(yīng)屬無效民事行為。”，只不過這一行字隱藏在冗長晦澀詳細(xì)條款中，總共70多頁的《保險合同》，如果投保人不細(xì)看的話，真的很難發(fā)現(xiàn)。

　　張先生感慨地說，一方面在保單的醒目位置上使用了有明顯誤導(dǎo)嫌疑的描述方法，但在后面冗長晦澀的詳細(xì)條款中都描述了正確的運(yùn)作方式，一份合同兩種不同的意思表達(dá)，這其中的奧秘就是醒目簡單的表達(dá)方式更容易被投保人記住，從而在賣保險的過程中誤導(dǎo)投保人。導(dǎo)致了投保人即使投保，也拿不到理賠，更告不贏官司。

　　條款中有多個“除外責(zé)任”

　　很多理賠只有一次

　　張先生介紹，投保之前給投保人誤導(dǎo)是，壽險和重大疾病，好像感覺只要患病都能理賠，但事實(shí)并非如此。事實(shí)是很多理賠只能是一次，就被保險公司解除了保險合同。

　　他舉例稱，以某保險公司推出的“住院補(bǔ)貼醫(yī)療險”為例，該條款的“保證續(xù)保”對被保險人來說是相當(dāng)不錯的保障，從條款來看，保證續(xù)保的前提條件是在連續(xù)續(xù)保三年內(nèi)沒有發(fā)生過疾病或沒有發(fā)生過令保險公司認(rèn)為足以影響保證續(xù)保的疾病(申請保證續(xù)保必須經(jīng)保險公司審核同意并確定續(xù)保條件)，投保人到了一定年限(年齡)很多人會被拒保，因?yàn)樵摴颈Ａ粽{(diào)整本保險費(fèi)率的權(quán)利。

　　保險公司保留調(diào)整保險費(fèi)的權(quán)利，實(shí)際上就是加費(fèi)承保。保證續(xù)保后，雖然保險公司“不得因?yàn)楸槐ｋU人的健康狀況或職業(yè)變更原因而終止本保險合同或變更續(xù)保條件”，但是，一旦保險公司要求加費(fèi)承保，當(dāng)所加收的費(fèi)用為投保人難以接受時，投保人只能放棄續(xù)保，保證續(xù)保也就喪失了最根本的意義。

　　張先生表示，各個保險公司那些看似制式的保險合同中，其實(shí)隱藏了無數(shù)個“保險責(zé)任”和“除外責(zé)任”(或稱為“責(zé)任免除”)多個條款，這些相當(dāng)重要條款其實(shí)就是保險公司規(guī)避責(zé)任或者拒賠的理由。

　　合同條款中隱藏文字陷阱

　　業(yè)內(nèi)人士黃先生接受記者采訪時表示，目前還沒有一款讓投保人“兩頭都沾光”的保險。他給記者拿出了他們公司的一本制式合同，在里面挑了幾種投保人能明白的地方。

　　他用一款分紅型附加重大疾病保險舉例說明，投保人看到合同里寫著三個險種及款式，但保險公司怎么可能會讓既享受分紅又賠付重大疾病保險金?因?yàn)橐坏┗疾箐N之后，保險公司就直接將合同單方解除了。

　　對于解除合同內(nèi)容方面的一些“彎彎繞”，黃先生也用實(shí)際內(nèi)容來做解釋。他翻到“解除合同的手續(xù)及風(fēng)險”一欄中，對于投保人，保險公司很明確為單方解除合同背書，比如：“附加險合同可與主險合同一并解除，但不得單獨(dú)解除。”換句話說，投保人要想得到附加險重大疾病保險金，就必須與主險合同一并解除，要不然就拿不到理賠金。

　　這就是為什么一旦投保人患病，保險公司直接就單方解除合同的原因了。

　　他告訴記者，對于投保人要求自行解除合同時，保險合同又這樣約定，“我們自收到解除合同申請書之日起30日向您退還本附加險合同保險單的現(xiàn)金價值。”“您猶豫期解除合同會遭受一定的損失”。

　　黃先生稱，他們公司一位投保人三年交付了3萬多元保險金，一次險沒出。后來不知什么原因自行要求解除合同，退到手里七扣八扣的，只剩下幾千元了。作為保險業(yè)務(wù)員有時候都看不下去，一份合同同樣的責(zé)任，怎么能有兩種解釋呢?

　　(三)責(zé)之切!

　　■保險專家：真正的保險應(yīng)承擔(dān)“雪中送炭”

　　保險實(shí)務(wù)專家張宏雷表示，真正的保險公司的價值和意義在于其能在出現(xiàn)風(fēng)險時挺身而出、雪中送炭。

　　保險業(yè)和保險公司應(yīng)該回歸自己的傳統(tǒng)和核心意義——對風(fēng)險的補(bǔ)償和保障。

　　張宏雷提醒消費(fèi)者，在購買保險產(chǎn)品前，一定要看到保險條款中的保險責(zé)任和除外責(zé)任是如何規(guī)定的，是否與業(yè)務(wù)人員說的一致。

　　■法官說法：投保人要有風(fēng)險意識、維權(quán)意識、法律意識

　　西安市中級人民法院參與多起審判保險合同糾紛案的一位資深法官介紹，出現(xiàn)拒賠或難理賠的事情，主要是投保人意識不強(qiáng)導(dǎo)致的。

　　一，投保人風(fēng)險意識不強(qiáng)

　　購買保險前過多關(guān)注了利益部分，而對保障條款和可能存在的風(fēng)險認(rèn)識不足，盲目聽信銷售人員的話。

　　二，投保人維權(quán)意識不強(qiáng)

　　保險合同問題發(fā)生糾紛時，不少投保人往往束手無策，不知道應(yīng)該尋找哪些部門或機(jī)構(gòu)解決問題。

　　三，投保人法律意識不強(qiáng)

　　一些投保人在依法保障自身利益、保留合法證據(jù)等方面做法還比較欠缺。

　　這位法官表示，對于合同中出現(xiàn)“保險公司設(shè)置解釋權(quán)等”說法時，不用泄氣。因?yàn)椤侗ｋU法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”一些投保人通過這樣條款，拿回了自己的收益。

　　■省市場監(jiān)督管理局：合同中不得設(shè)置違反公平原則的交易條件

　　針對剛一患病合同就被保險公司單方終止一事，陜西省市場監(jiān)督管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受采訪時表示，根據(jù)《合同法》第39條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。當(dāng)記者問及格式條款是否屬于“霸王條款”時，這位負(fù)責(zé)人介紹，霸王條款不是規(guī)范的名稱叫法，法定稱謂是“不平等格式條款”，主要是指一些經(jīng)營者單方面制定的逃避法定義務(wù)、減免自身責(zé)任的不平等的格式合同、通知、聲明和公告或行業(yè)慣例等，格式條款不等同于“霸王條款”。

　　根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]81號)，銀行業(yè)機(jī)構(gòu)、證券業(yè)機(jī)構(gòu)、保險業(yè)機(jī)構(gòu)以及其他從事金融或與金融相關(guān)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)統(tǒng)稱為金融機(jī)構(gòu)，金融機(jī)構(gòu)不得設(shè)置違反公平原則的交易條件，在格式合同中不得加重金融消費(fèi)者責(zé)任、限制或者排除金融消費(fèi)者的合法權(quán)利。此外，《保險法》第三十條也做了維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)利的規(guī)定。

　　面對強(qiáng)勢的保險公司，老百姓維權(quán)的難點(diǎn)在哪里?

　　陜西省市場監(jiān)督管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，從2015年1月1日至2019年8月31日，陜西省市場監(jiān)管局12315投訴舉報指揮中心(原陜西工商百事通指揮中心)共受理涉及“保險”的投訴167件。

　　他表示，這些不僅有悖于公平原則，也有損被保險人的合法權(quán)益，但由于消費(fèi)者獲取信息不對等，很多情況下都得順從對方的要求，即使想要維護(hù)自己的合法權(quán)益，也難以獲取對自己有利的相關(guān)證據(jù)。

　　(四)懲亂象!

　　多個保險機(jī)構(gòu)欺騙投保人被處罰

　　日前，華商報記者從中國銀保監(jiān)會陜西監(jiān)管局官方網(wǎng)站查詢發(fā)現(xiàn)，一份“二〇一九年三月保險行政處罰信息主動公開事項(xiàng)”的文件中提及13家保險代理機(jī)構(gòu)。

　　文件指出，在代理銷售保險業(yè)務(wù)過程中存在欺騙投保人的行為，違反了《保險法》131條“保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)人及其從業(yè)人員在辦理保險業(yè)務(wù)活動中不得欺騙保險人、投保人、被保險人或者受益人”的規(guī)定，被予以行政處罰。

　　被處罰的13家保險代理機(jī)構(gòu)分別是：1.中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司西安尚樸路支行;2.中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司西安鳳城五路東段支行;3.中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司西安梨園路支行;4.中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司西安科技二路支行;5.中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司西安大興東路支行;6.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司乾縣支行;7.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司山陽縣北新街支行;8.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司西安市鳳城八路支行;9.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司大柳塔支行;10.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司渭南市分行;11.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司靖邊縣支行;12.中國工商銀行股份有限公司西安南大街支行;13.中國工商銀行股份有限公司西安閻良區(qū)人民路支行。

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　　何為保險?

　　保險(Insurance或縮寫為in-sur)，本意是穩(wěn)妥可靠保障，后來延伸成一種保障機(jī)制，是用來規(guī)劃人生財務(wù)的一種工具，是市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系重要的支柱。

　　保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費(fèi)，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者被保險人死亡、傷殘、疾病，或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。

　　從經(jīng)濟(jì)角度看，保險是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財務(wù)安排;從法律角度看，保險是一種合同行為，是一方同意補(bǔ)償另一方損失的一種合同安排;從社會角度看，保險是社會經(jīng)濟(jì)保障制度的重要組成部分，是社會生產(chǎn)和社會生活“精巧的穩(wěn)定器”;從風(fēng)險管理角度看，保險是風(fēng)險管理的一種方法。 華商報記者 陳思存