“唐教授，您看我這么瘦，胳膊腿都這么細(xì)，體檢還說我有脂肪肝，不會(huì)是檢查錯(cuò)了吧?”一年一度的體檢結(jié)束了，王女士昨天滿臉疑惑地帶著體檢報(bào)告來到我的門診。

　　我拿過單子仔細(xì)看了一遍，確認(rèn)是脂肪肝，并問她這半年體重有沒有增加，肚子有沒有變胖?王女士肯定地點(diǎn)了點(diǎn)頭，說自己在疫情防控期間體重增加了五斤，腰粗了一圈。我?guī)退?jì)算了一下體重指數(shù)(BMI)，只有22.8，告知她這屬于“瘦人脂肪肝”，并給了她相關(guān)的治療建議。走的時(shí)候，她還在不停地自言自語“瘦人也有脂肪肝啊!”

　　提到脂肪肝，大家都會(huì)想到大腹便便的體型。的確，脂肪肝確實(shí)與肥胖是近親，但脂肪肝并不是胖人的專利?，F(xiàn)在，門診的脂肪肝患者好多人看起來身材都不錯(cuò)，甚至連超重都不夠，可是偏偏病情還不輕，這就是現(xiàn)在的時(shí)髦病“瘦人脂肪肝”。

　　瘦人脂肪肝，是指BMI歸類為非超重或肥胖的瘦人中存在脂肪肝(NAFLD)的情況，發(fā)病率在3%～30%。由于肥胖這一傳統(tǒng)的脂肪肝危險(xiǎn)因素缺失，瘦人脂肪肝的診斷以及評(píng)估容易被忽視，令患者喪失早期治療的機(jī)會(huì)。此外，與肥胖導(dǎo)致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代謝紊亂和組織學(xué)病變相對(duì)輕但遠(yuǎn)期預(yù)后仍然不良等特點(diǎn)，它的診治也具有相當(dāng)?shù)奶厥庑浴?/p>

　　瘦人脂肪肝嚴(yán)格意義上是指不合并超重或肥胖的人群中患有非酒精性脂肪肝，也有研究把不合并肥胖但伴有超重的患者歸入其中。鑒于人種差異，地區(qū)間診斷超重和肥胖的核心指標(biāo)BMI界值點(diǎn)并不統(tǒng)一，因而瘦人脂肪肝也沒有統(tǒng)一的BMI界定標(biāo)準(zhǔn)。在亞洲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，BMI低于23適用亞洲瘦人脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，而低于28則適用于歐美診斷瘦人脂肪肝。全球報(bào)道瘦人中超聲診斷的脂肪肝比例在3%～30%，普遍認(rèn)為低于肥胖型脂肪肝患病率。

　　瘦人發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的主要原因有以下幾點(diǎn)：

　　1.遺傳易感性。遺傳因素已被證實(shí)與肥胖和非酒精性脂肪性肝病相關(guān)。遺傳因素在瘦人發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，比如脂肪代謝障礙患者更容易發(fā)生異位脂肪堆積，從而發(fā)生非酒精性脂肪性肝病。

　　2.內(nèi)臟和異位肥胖。即使不存在外周和內(nèi)臟肥胖，肌肉和肝臟中細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的異位堆積也可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，從而誘發(fā)非酒精性脂肪性肝病。

　　3.腸道菌群紊亂。大量研究顯示，小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)、腸源性內(nèi)毒素血癥及脂肪化的肝臟對(duì)內(nèi)毒素敏感性增強(qiáng)等幾大因素，均參與非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生。

　　瘦人脂肪肝的診斷需要建立在嚴(yán)格排除脂肪肝的繼發(fā)因素和重疊其他肝病的基礎(chǔ)上。明確繼發(fā)脂肪肝因素的存在有利于尋找病因指導(dǎo)治療，而排除重疊其他肝病則利于臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊，優(yōu)先治療引起肝臟損傷的主要病因。排除重疊其他肝病，是一件比較復(fù)雜的事———完善的病史詢問需要重點(diǎn)關(guān)注是否服用與繼發(fā)脂肪肝相關(guān)的藥物，是否有空腸旁路手術(shù)史、長(zhǎng)期饑餓或全胃腸外營(yíng)養(yǎng);實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)于瘦人脂肪肝鑒別診斷及排除合并其他肝病具有重要意義，包括排除基因3型丙型肝炎病毒感染繼發(fā)的肝臟脂肪變、判斷是否有乙肝病毒合并、篩查自身免疫性肝病等;甲狀腺功能檢測(cè)排除是否甲狀腺功能低下繼發(fā)，血清銅、鐵蛋白的檢測(cè)可以初步鑒別肝豆?fàn)詈俗冃院脱?。而?duì)于可能合并先天性代謝缺陷(家族性低脂蛋白血癥,溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥)基因檢測(cè)也有幫助。

　　選用合適的影像學(xué)手段對(duì)于瘦人脂肪肝精準(zhǔn)評(píng)估尤其重要。目前脂肪變的主要檢查方法包括普通腹部超聲、磁共振肝臟脂肪定量、受控衰減參數(shù),纖維化的評(píng)估方法包括腹部超聲、瞬時(shí)彈性成像、剪切波彈性成像和磁共振彈性成像等。其中，腹部超聲(B超)通過相對(duì)直觀的肝臟腎臟回聲對(duì)比可以作出初步診斷，檢查簡(jiǎn)便，目前仍廣泛應(yīng)用于體檢人群的早期篩查，但容易漏診且不能精準(zhǔn)判斷肝臟脂肪沉積和纖維化情況。影像學(xué)檢測(cè)瘦人脂肪肝的缺陷在于不能對(duì)肝臟脂肪變?cè)蜃麒b別診斷，無法判斷炎癥程度，因此肝臟組織檢查(肝活檢)在瘦人脂肪肝的診斷及炎癥評(píng)估的作用仍然無法被替代，但因其有創(chuàng)性，臨床操作較為困難。

　　瘦人脂肪肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在診治過程中應(yīng)同時(shí)重視治療肝臟病變和糾正全身代謝紊亂。目前以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的減重治療在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要;有研究提示生活方式干預(yù)、減輕體重和腰圍均是非肥胖患者脂肪肝緩解的獨(dú)立影響因素。減輕體重對(duì)非肥胖脂肪肝的療效要高于肥胖患者，當(dāng)非肥胖患者體重減輕3%～5%即可達(dá)到50%緩解，而肥胖患者中實(shí)現(xiàn)同樣療效需要體重減輕7%～10%，但是否瘦人和肥胖脂肪肝均需要同樣的減重幅度仍待研究。對(duì)于伴有代謝異常的瘦人脂肪肝人群，若生活干預(yù)6～8周效果不佳，可考慮采取輔助藥物治療綜合防控腹型肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸等危險(xiǎn)因素。

　　一句話，瘦人也會(huì)得脂肪肝，且要早診斷早治療，科學(xué)治療。(作者唐旭東系全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院副院長(zhǎng))