近年來，山陽縣聚焦慢病管理長效機制建設(shè)，在全市率先開展“四高共管八病同防”慢病醫(yī)防融合專項行動，通過協(xié)同管理、體系建設(shè)、隊伍整合、信息互通、優(yōu)化服務(wù)、激勵考核等六項舉措，助推慢病三色管理走深走實。

　　管理融。成立由衛(wèi)健局局長、分管副局長、各股室長、各衛(wèi)生健康單位負責人等組成的醫(yī)防融合工作領(lǐng)導小組，全面負責統(tǒng)籌醫(yī)防融合工作，建立健全協(xié)調(diào)機制和保障機制，使各單位在管理基本醫(yī)療服務(wù)的同時，抓實抓細醫(yī)防融合工作。組建醫(yī)共體總院四高八病相關(guān)專家、疾控中心、執(zhí)法大隊等參與的醫(yī)防融合指導專家組，全面負責技術(shù)指導和質(zhì)量控制工作，形成全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位共同參與、齊抓共管的醫(yī)防融合新格局。

　　體系融。按照村建點、鎮(zhèn)建站、縣設(shè)中心的原則，縣鎮(zhèn)村慢病管理陣地實現(xiàn)全覆蓋。2個醫(yī)共體總院建成慢病管理中心，負責四高指標控制不滿意，病情難以控制的四高八病患者診治工作。18家醫(yī)共體分院建成慢病管理站，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)“四高”患者的醫(yī)防融合一體化、“三級協(xié)同”平穩(wěn)運行，進一步對“四高”并發(fā)癥進行篩查，做好疑難急危重癥患者協(xié)同轉(zhuǎn)診工作。244個標準化村衛(wèi)生室建成慢病管理點，承擔轄區(qū)穩(wěn)定期“四高”患者的健康管理服務(wù)和健康信息收集維護以及個性化簽約服務(wù)。

　　隊伍融。對家庭醫(yī)生團隊隊員進行重新選配，在原成員的基礎(chǔ)上，新增醫(yī)共體總院下派的全科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生。各成員相互配合，提供覆蓋“慢病”患者評估、干預(yù)、治療、轉(zhuǎn)診、隨訪、體檢、宣教的全流程健康服務(wù)，目前已組建全專結(jié)合型家庭醫(yī)生團隊63個，全面覆蓋18個鎮(zhèn)辦。醫(yī)共體總院組建?？萍彝メt(yī)生團隊，將“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”貫穿始終，將無縫隙、延續(xù)性護理服務(wù)延伸至家庭，有效解決居家患者的多元化、多層次護理需求。

　　信息融。建成慢病醫(yī)防融合信息平臺，打破醫(yī)療公衛(wèi)信息壁壘，醫(yī)療機構(gòu)確診的慢病患者信息從HIS系統(tǒng)同步自動推送至公衛(wèi)系統(tǒng)并反饋各村衛(wèi)生室，村醫(yī)對提醒信息進行核實后直接將患者納入慢病管理，避免了漏簽、漏服等盲點問題。醫(yī)防融合系統(tǒng)實現(xiàn)慢病健康檔案信息共享，家庭醫(yī)生團隊和門診醫(yī)生可以隨時調(diào)閱慢病患者的健康檔案，查閱就診、檢查、用藥情況，對比病情變化，在門診救治、家醫(yī)簽約隨訪過程中優(yōu)化救治方案、指導患者合理用藥，提高患者健康服務(wù)滿意度。

　　服務(wù)融。按照“個體化，精細化，動態(tài)管理”原則，“慢病管理點”負責四高指標控制穩(wěn)定的“綠標”患者的管理，對四高指標控制不滿意的賦“黃標”轉(zhuǎn)至“慢病管理站”，經(jīng)規(guī)范管理后，對四高指標控制理想的賦“綠標”并及時轉(zhuǎn)診至對應(yīng)的“慢病管理點”，對于病情難以控制或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應(yīng)，經(jīng)患者和家屬知情同意，賦“紅標”并及時轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)共體總院“慢病管理中心”，病情穩(wěn)定且符合下轉(zhuǎn)標準的患者賦“黃標”，下轉(zhuǎn)“慢病管理站”，實現(xiàn)慢病患者全流程、全周期管理。

　　考核融。一改過去只將慢病納入公共衛(wèi)生項目考核的方式，實行醫(yī)療公衛(wèi)有機整合，將慢病分級診療納入醫(yī)療考核范疇，對越級就診、越級賦色、賦色不當或賦色失管等情況按照標準給予相應(yīng)獎懲。同時，將慢病三色管理納入“月調(diào)度、雙月考核、季度觀摩、半年評議”四項機制考核范疇，貫穿全年，通過“學、考、看、比”找差距、補短板、創(chuàng)舉措、提質(zhì)效，歷次四項機制考核結(jié)果作為年終考核依據(jù)，對表現(xiàn)好的單位進行獎勵，對工作不力的單位通報批評，考核獎懲與公衛(wèi)考核資金掛鉤，有效調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，助推慢病三色管理走深走實。