9月15日，由延大附院心腦血管病醫(yī)院心血管病中心特邀專家李慶教授帶領(lǐng)劉虎主診組、麻醉手術(shù)導(dǎo)管室成功為一名44歲男性、主動(dòng)脈B2C型夾層(慢性復(fù)雜型)患者實(shí)施了雜交手術(shù)(左頸總動(dòng)脈—左鎖骨下動(dòng)脈搭橋、主動(dòng)脈覆膜Castor分支支架植入、左鎖骨下動(dòng)脈近端封堵術(shù))。

　　術(shù)前

　　這次手術(shù)的成功開展為陜北地區(qū)大血管雜交手術(shù)又一重大突破，標(biāo)志著心腦血管病醫(yī)院已能全面開展主動(dòng)脈弓部雜交治療的所有術(shù)式。

　　患者李某來該院行主動(dòng)脈CTA檢查后確診為慢性B型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層，且具有以下解剖特點(diǎn)：①破口巨大，直徑約20mm，并且累及到左鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致該動(dòng)脈血流完全源于假腔。②該患者主動(dòng)脈弓為Ⅲ型弓，且左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈距離較近，不適宜完全介入方式處理。③由于夾層形成時(shí)間較長(zhǎng)，動(dòng)脈內(nèi)膜片纖維化變得較為厚韌，腹主動(dòng)脈段真腔近乎閉塞，部分腹腔臟器動(dòng)脈源于假腔，且夾層向遠(yuǎn)累及到雙側(cè)髂動(dòng)脈。

　　術(shù)中

　　經(jīng)李慶教授、劉虎主任醫(yī)師討論認(rèn)為：第一，可考慮行開放手術(shù)(弓部切開置入術(shù)中支架結(jié)合升主-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù))，但術(shù)中需要開胸轉(zhuǎn)機(jī)和深低溫停循環(huán)，在一定程度上增加了患者創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)中支架較硬較短，在Ⅲ型弓患者真腔植入后，遠(yuǎn)端極易出現(xiàn)DSINE(支架遠(yuǎn)端導(dǎo)致新的醫(yī)源性破口，參考李慶教授2018美國(guó)54屆STS大會(huì)發(fā)言內(nèi)容-Distal Stent Graft-Induced New Entry after Repair of Type B Aortic Dissection: Management Strategy, Recurrence and Long-Term Outcomes。Ann Thorac Surg. 2019;Mar;107(3):718-724.);第二，完全腔內(nèi)治療需要雙開窗或單分支+開窗技術(shù)，對(duì)于本病例來說，在風(fēng)險(xiǎn)難度方面不作為首選(Ⅲ型弓解剖，且左鎖骨下動(dòng)脈開窗需穿透主動(dòng)脈外膜、纖維化內(nèi)膜再到達(dá)壓扁變形的覆膜支架);第三， 雜交手術(shù)按照通常的做法是進(jìn)行Ⅳa方法(TEVAR結(jié)合開胸升主-左頸+左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流)或Ⅳb方法(TEVAR結(jié)合右頸-左頸-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或結(jié)合右腋-左頸-左腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流)。但Castor支架的廣泛應(yīng)用讓我們多了一種思路：左側(cè)鎖骨上窩橫切口，左頸-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流+Castor支架置入(分支支架置入左頸動(dòng)脈，即錨定區(qū)由2區(qū)前移至1區(qū))。

　　因此，經(jīng)過充分準(zhǔn)備，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，決定實(shí)施該最優(yōu)方案的主動(dòng)脈雜交術(shù)式，將錨定區(qū)前移，于左頸總動(dòng)脈內(nèi)釋放支架分支。這樣既隔絕了夾層大破口，又保證了腦部(左頸+左椎動(dòng)脈)及左上肢的灌注，也避免了開胸處理主動(dòng)脈弓的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

　　術(shù)后

　　經(jīng)過術(shù)前精心的準(zhǔn)備由李慶教授主刀，劉虎主任醫(yī)師、郭靖主治醫(yī)生擔(dān)任助手在氣管插管全麻下，取左頸部切口，用人工血管(直徑8mm)做左頸總動(dòng)脈—左鎖骨下動(dòng)脈搭橋……完全按照預(yù)定方案進(jìn)行，手術(shù)過程一氣呵成，手術(shù)成功，患者目前各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

　　主動(dòng)脈疾病診治在醫(yī)者不斷的認(rèn)知、設(shè)備器械的迭代更新、材料的創(chuàng)造改進(jìn)推動(dòng)下，已經(jīng)進(jìn)入到思路更為開闊、技術(shù)更為科學(xué)的領(lǐng)域，這例患者的術(shù)式在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，延大附院心腦血管病醫(yī)院作為陜北區(qū)域醫(yī)療中心，引領(lǐng)潮流，完全有能力、有實(shí)力造福陜北患者。(劉虎)