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  • 讓健康來敲門 西安醫(yī)保托起群眾穩(wěn)穩(wěn)的幸福感

    2022-10-17 01:50:52  來源:西安新聞網(wǎng)  


    [摘要]西安市構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的“三重保障”制度體系,市醫(yī)保局成立以來,累計惠及群眾就醫(yī)7277萬人次...

      人民健康是民生大事,是“國之大者”。近年來,西安醫(yī)保人始終秉承“以人民健康為中心”的發(fā)展理念,堅持人民至上,生命至上,以群眾滿意為最高標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)強(qiáng)政策、推改革、建機(jī)制、優(yōu)服務(wù),交出了一份溫暖人心的民生答卷。

      2019年2月3日,西安市醫(yī)療保障局正式成立。隨即,全國首批藥品集中帶量采購試點,國家按疾病診斷相關(guān)分組付費試點,國家醫(yī)?;鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點,一個個國家醫(yī)保改革試點落地西安;醫(yī)保脫貧攻堅銜接鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保支撐新冠疫情防控,醫(yī)保助力穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤,一條條醫(yī)保政策支撐“國之大者”;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌、慢性病定點藥店全面放開、家庭病床醫(yī)保試點擴(kuò)圍、定點藥店下放區(qū)縣協(xié)議管理,一件件惠民實事爭相落地;“雙隨機(jī)一公開”基金監(jiān)管制度、職工門診共濟(jì)制度、長期護(hù)理保險制度,一項項醫(yī)保制度創(chuàng)新加速推進(jìn),西安醫(yī)保人正以只爭朝夕、真抓實干的工作作風(fēng),用心用力用情提升民生健康福祉,努力讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更好地惠及人民群眾,托起群眾穩(wěn)穩(wěn)的幸福感。

    織密一張醫(yī)療“保障網(wǎng)”

      努力推進(jìn)應(yīng)參盡參。西安市持續(xù)推進(jìn)全民參保計劃,截至今年8月底,西安市城鎮(zhèn)職工參保428.05萬人,城鄉(xiāng)居民參保671.05萬人,基本醫(yī)保覆蓋率95%以上。全市共有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)4552家,定點藥店5227家,實現(xiàn)了群眾“買得到、用得上、能報銷”的愿望,病有所醫(yī)、醫(yī)有所保已經(jīng)變成人人享有的基本福利,為人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。

      全力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。西安市構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的“三重保障”制度體系,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別在83%和70%左右,基金年收支均在300億元左右,市醫(yī)保局成立以來,累計惠及群眾就醫(yī)7277萬人次,對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定和推動共同富裕發(fā)揮了重要作用。

    筑起一道健康“防護(hù)墻”

      重病患者更有尊嚴(yán)了。西安市將167種救命救急好藥、年花費超150萬元的2種罕見病分別納入醫(yī)保報銷,37個病種納入重特大疾病醫(yī)療救助,大病保險累計賠付64.92萬人次20.61億元。

      慢特病患者更加便利了。西安市門診慢性病實現(xiàn)二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定、直接結(jié)算,特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至69家,特藥定點藥店增至31家。慢性病定點藥店從今年9月份起降低準(zhǔn)入門檻,數(shù)量已由250家增加至1000余家新申報,在全國15個副省級城市中首個全面放開限制,全市58萬慢性病患者將享受到“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。

      普通患者更加受益了。西安市糖尿病、高血壓患者累計享受待遇285.44萬人次2.66億元;面癱、中風(fēng)、腰痛3個中醫(yī)病種納入門診醫(yī)保報銷。

      “一老一小”更有保障了。西安市將43項老年人康復(fù)項目、三孩生育費用及生育津貼納入醫(yī)保報銷,41家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)100%納入醫(yī)保定點。擴(kuò)大家庭病床醫(yī)保保障試點范圍至城六區(qū)和西咸新區(qū),更多群眾“足不出戶”就能享受到醫(yī)保服務(wù)。

      異地就醫(yī)更加省心了。西安市跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至826家,直接結(jié)算定點藥店增至4060家,累計直接結(jié)算49.1萬人次48.11億元,有效解決群眾跑腿墊資之憂,異地就醫(yī)的“便捷網(wǎng)”繪出了群眾看病就醫(yī)的“滿意線”。

    填好一份群眾醫(yī)療“降費單”

      藥品耗材集中帶量采購是擠出價格“水分”、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要抓手。2019年,西安市作為國家組織藥品集采首批11個試點城市之一,在全國范圍內(nèi)率先開展試點工作,試點期間中選藥品實際使用量超出國家約定量的26倍,患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)顯著降低。隨后,西安市積極推進(jìn)常態(tài)化制度化藥品耗材集中帶量采購,截至2022年8月30日,已實現(xiàn)393個中選藥品、10種耗材在西安地區(qū)落地實施,中選藥品平均降幅50%以上,最高降幅96%;中選耗材最高降幅93%,累計節(jié)約醫(yī)藥費用超20億元。

      五年前,周至縣楊大娘出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀,到醫(yī)院就診診斷為膝關(guān)節(jié)退行性病變,醫(yī)生給出的解決方法是置換人工膝關(guān)節(jié)。人工膝關(guān)節(jié)僅材料費價格就需要3萬元,高昂的耗材費用讓務(wù)農(nóng)的楊大娘犯了難,手術(shù)便一拖再拖。

      2021年9月,國家醫(yī)保局公布了第二批國家組織高值醫(yī)用耗材集采結(jié)果。今年3月25日,人工關(guān)節(jié)集采價格第一時間在我市執(zhí)行,4月6日,記者就在西安市紅會醫(yī)院門診大廳見到正準(zhǔn)備出院的楊大娘。據(jù)悉,楊大娘全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)選用的是進(jìn)口品牌施樂輝人工關(guān)節(jié)醫(yī)用耗材,原本3萬元的耗材降價后只要4787元,醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)部分只有原來的一個零頭。談及集采落地,楊大娘十分激動:“幸虧生在好時代!感謝醫(yī)保!對于農(nóng)村人來說,以前想都不敢想手術(shù)。”

    推出一套醫(yī)保“性價款”

      心里裝著參保群眾,一切為了參保群眾。西安市醫(yī)保局成立以來,始終把解決人民群眾“看病貴”問題作為工作重中之重。除了推進(jìn)集采落地降價外,在診療端推進(jìn)支付方式改革也是西安市解決“看病貴”的一大舉措。

      以往的按項目付費,在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會存在過度醫(yī)療過度用藥等行為,而通過按病種或診療方式等多個分類確定付費區(qū)間,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的引導(dǎo)。2019年以來,國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點。具體來說,就是以病人診斷為基礎(chǔ),根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組,在分組上進(jìn)行科學(xué)測算進(jìn)行付費的方法。

      這樣的付費是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具,是對住院病人直接管理的有效方式,可保證患者得到合理有效治療。DRG付費應(yīng)用也能促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本,有效控制醫(yī)療費用,提升醫(yī)院管理水平。同時,DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù),可以做到科學(xué)合理付費,有利于分級診療的推進(jìn)。因此,這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。

      作為首批試點城市,西安市DRG試點工作已經(jīng)實現(xiàn)6家不同類型試點醫(yī)院實際付費,第二批133家目前也正有序推進(jìn)。同時,西安市醫(yī)療保障局配套政策改革還實現(xiàn)了222種病種按病種付費、17種按床日付費、12種日間手術(shù)付費,使得基金支付效益明顯提升,在保障參?;颊哚t(yī)療質(zhì)量安全的同時,減少了過度診療和不合理支出,群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

    守好一方群眾“保命錢”

      醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”,勿讓醫(yī)?;鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”,以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保,守護(hù)好人民群眾 “保命錢”是醫(yī)療保障工作的政治要求。西安市醫(yī)保局始終將加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為政治任務(wù),始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,全市“兩定”機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率100%,累計追回醫(yī)?;?.34億元。

      2019年,西安市被確定為全國醫(yī)?;鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市,經(jīng)過兩年多的探索創(chuàng)新,目前已形成以健全三個保障、實施五個引入、落實五個強(qiáng)化、拓展兩個聯(lián)動為主要內(nèi)容的“3+5+5+2”綜合性監(jiān)管長效機(jī)制,試點被國家醫(yī)保局評為“優(yōu)秀”,全市黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局初步形成,為群眾“保命錢”豎起了安全屏障。

      今年,西安市醫(yī)保局繼續(xù)扎牢醫(yī)?;鸨O(jiān)管的制度“籠子”,確保有限的醫(yī)保資源用在“刀刃”上。組織開展日常稽核全覆蓋檢查,對200余家民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院進(jìn)行專項檢查治理,強(qiáng)化定點機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,通過媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號等多種渠道公開打擊欺詐騙保舉報投訴方式,加大通報曝光力度,僅今年上半年各級醫(yī)保部門共通報批評定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)98家,公開曝光違法違規(guī)典型案例51例。

      今年6月27日,西安市醫(yī)保局還公開組織開展 “雙隨機(jī)一公開” 醫(yī)保基金監(jiān)管工作啟動儀式,主動接受社會監(jiān)督,進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法,提升醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化水平,該做法也被國家醫(yī)保局《醫(yī)保工作動態(tài)》轉(zhuǎn)發(fā)全國推廣交流。

    暢通一條服務(wù)“綠通道”

      民之所盼,政之所向。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)下沉,構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系是落實中央和省、市深化醫(yī)療保障制度改革決策部署、推動各項醫(yī)療保障重大政策措施落實的重要舉措。今年以來,西安市持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革,積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用,重點加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè),持續(xù)完善市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、村(街道)四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系,發(fā)揮“小站點”的“大作用”,打通了醫(yī)保政策和配套服務(wù)落地“最后一公里”,讓更多的老百姓在“家門口”就能輕松辦好醫(yī)保事。

      目前,我市已初步建成以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總負(fù)責(zé)、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務(wù)站為樞紐、社區(qū)醫(yī)保服務(wù)室為網(wǎng)底的四級經(jīng)辦服務(wù)體系,全市共建成186個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務(wù)站、3141個村(社區(qū))醫(yī)療保障服務(wù)室,實現(xiàn)全市醫(yī)保服務(wù)窗口100%全覆蓋。也就是說,我市每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)都有了醫(yī)保服務(wù)站,每個村(社區(qū))都有了醫(yī)保服務(wù)室,一些醫(yī)保高頻服務(wù)事項群眾在“家門口”就能“馬上辦”“輕松辦”。

      前不久,家住鄠邑區(qū)祖庵街道魯村的田大爺,到離家5分鐘路程的村委會辦好了異地就醫(yī)備案。原來,老人即將到外地長住一段時間,擔(dān)心到時候有個頭痛腦熱的要看病報銷,自己又不會拿手機(jī)自助備案,就到村委會醫(yī)療保障服務(wù)室花幾分鐘辦好了備案手續(xù)。包括異地就醫(yī)備案在內(nèi),聽說村里的醫(yī)療保障服務(wù)室現(xiàn)在可以辦10項業(yè)務(wù),老人連聲為醫(yī)保便民利民的暖心服務(wù)點贊。

    當(dāng)好一域穩(wěn)定“壓艙石”

      以擔(dān)當(dāng)創(chuàng)新支持應(yīng)對新冠肺炎疫情。保救治、助力打造防疫高地,疫情發(fā)生以后,西安市醫(yī)保局第一時間實施“兩個確保”,預(yù)撥新冠病患救治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項資金1.78億元,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治;保接種、助力加速形成免疫屏障,累計支付我市群眾新冠疫苗費用14.22億元,接種費用3.35億元,“錢等苗”讓企業(yè)放心生產(chǎn)、采購機(jī)構(gòu)放心采購、接種機(jī)構(gòu)放心接種;降成本、支持常態(tài)疫情防控,及時落實我省新冠檢測收費政策,核酸檢測混檢單檢分別降至15元和3元,免收核酸、抗原檢測掛號費,有效減輕政府和群眾防疫負(fù)擔(dān)。

      以化解企業(yè)群眾急難愁盼助力穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤。助力企業(yè)紓困穩(wěn)崗,印發(fā)4類16條應(yīng)對疫情助企紓困解難《若干措施》,160785家企業(yè)可享受3個月職工醫(yī)保單位繳費“免申即享”緩繳政策。上門解決企業(yè)問題,深入開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動,截至目前,累計走訪3294戶企事業(yè)單位和32981家困難群眾,解決具體問題715個。保障破產(chǎn)企業(yè)待遇,有效解決160戶企業(yè)565名退休人員醫(yī)保待遇享受相關(guān)問題,舉一反三建立長效機(jī)制,為穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。

      以醫(yī)保防貧減貧機(jī)制有效銜接鄉(xiāng)村振興。從集中力量開展醫(yī)保脫貧攻堅入手,分類資助參保,實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障,梯次減輕群眾負(fù)擔(dān),探索防范化解因病返貧致貧風(fēng)險長效機(jī)制,高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保扶貧有效銜接鄉(xiāng)村振興。西安市醫(yī)療保障局成立以來,全市累計資助47.84萬困難群眾參加基本醫(yī)療保險,貧困人口和脫貧人口累計住院報銷10.99萬人次6.84億元,直接實施醫(yī)療救助28.96萬人次2.86億元,防止因病返貧致貧監(jiān)測預(yù)警和幫扶機(jī)制累計監(jiān)測2.15萬人,有力構(gòu)筑了防止因病返貧致貧的堤壩。

    畫好一個高質(zhì)量發(fā)展“同心圓”

      人民健康,大國之重。西安市醫(yī)保局表示,下一步,該局將深入推動作風(fēng)建設(shè)專項行動和清廉醫(yī)保建設(shè),繼續(xù)堅持在發(fā)展中保障和改善民生,抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的醫(yī)保問題,一件事情接著一件事情辦,扎實開展“345”行動,既盡力而為,又量力而行,努力將人民對美好生活的向往不斷轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。

      “3”——持續(xù)助力干好“三件大事”。一是繼續(xù)落實“兩個確保”,扎實做好疫苗及接種費用保障,保障人民生命健康。二是持續(xù)開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動,及時解決企業(yè)群眾急難愁盼問題,穩(wěn)住市場主體。三是鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興,健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,確保應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。

      “4”——扎實推進(jìn)“四項醫(yī)保改革”。一是積極推進(jìn)國家長護(hù)險試點,助力解決我市207.53萬老年人“老有所養(yǎng)”問題。二是落地職工門診統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制,補(bǔ)齊門診保障短板。三是實施DRG改革三年行動計劃,2023年底前實現(xiàn)符合條件、開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋,提升基金使用效益。四是支持城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展,完善多層次醫(yī)療保障體系。

      “5”——開展作風(fēng)建設(shè)“五項行動”。一是開展效能提升專項行動。扎實落實局長(處長)坐窗口、改作風(fēng)、優(yōu)服務(wù),開展標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點建設(shè),樹牢“勤快嚴(yán)實精細(xì)廉”工作作風(fēng),打造人民滿意醫(yī)保服務(wù)。二是開展減負(fù)惠民專項行動。常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品耗材集采,落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策,不斷減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是開展打擊騙保專項行動。持續(xù)優(yōu)化基金監(jiān)管機(jī)制,突出5個重點整治領(lǐng)域開展專項檢查治理,切實守好群眾“保命錢”。四是開展信息化提升專項行動。加快醫(yī)保信息化建設(shè),優(yōu)化完善市縣鎮(zhèn)街四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò),提升醫(yī)保信息化服務(wù)群眾效能。五是開展打通“最后一公里”專項行動。加速擴(kuò)增門診慢性病定點藥店,加快推進(jìn)5個門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算,強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳解讀,不斷提升群眾醫(yī)保獲得感幸福感。

      未來,西安醫(yī)保將認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神,堅持以人民健康為中心,聚焦全市“六個打造”和“九個方面重點工作”,堅持黨建引領(lǐng),突出改革創(chuàng)新,扎實改進(jìn)作風(fēng),堅持不懈在發(fā)展中提升民生健康福祉,以實際行動畫好醫(yī)保助力城市高質(zhì)量發(fā)展同心圓。(文中統(tǒng)計數(shù)字截至2022年8月底)

      (王國棟 馬相)

    編輯: 陳戍

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