每個(gè)人都有年老的時(shí)候，每個(gè)人都不能確保自己不會(huì)生病。面對(duì)慢性病、重大疾病，個(gè)人賬戶里面的錢只能是“杯水車薪”，“互助共濟(jì)”才能共同抵御風(fēng)險(xiǎn)。自國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，各地也在緊鑼密鼓出臺(tái)配套政策，指導(dǎo)本地制定具體實(shí)施細(xì)則。

　　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，6月11日，西安市醫(yī)療保障局代市政府起草了《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱“征求意見(jiàn)稿”)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　征求意見(jiàn)稿提到，門診共濟(jì)細(xì)則總則是將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。細(xì)則所稱門診共濟(jì)保障機(jī)制，包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶)、職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門診慢特病)、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱門診特檢特治)、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門診中醫(yī)病種)等。

■細(xì)則中有關(guān)“個(gè)人賬戶”的改革

個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

　　征求意見(jiàn)稿提到，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，按100元/月定額劃入。個(gè)人賬戶劃入額度按照國(guó)家和省上政策要求，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。參保職工門診及住院醫(yī)療費(fèi)用使用個(gè)人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　另外，個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員終止基本醫(yī)保關(guān)系后，個(gè)人賬戶余額一次性撥至用人單位或個(gè)人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診制度，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

■細(xì)則中有關(guān)“普通門診”的改革

門診報(bào)銷比例向退休人員傾斜，每人每年可支付2500元

　　普通門診是指參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(含門診診查費(fèi)，不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

　　西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診診查費(fèi)補(bǔ)貼待遇取消。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:普通門診待遇起付線為200元;在職職工普通門診支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%;在職職工普通門診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì)。

■細(xì)則中有關(guān)“其他門診”的改革

門診開(kāi)展更經(jīng)濟(jì)方便的特色治療

　　征求意見(jiàn)稿表示，門診慢特病、門診特檢特治、門診中醫(yī)病種按照我市現(xiàn)行的保障政策執(zhí)行。根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種保障相關(guān)政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。逐步將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開(kāi)展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī)。參保人員享受住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

■細(xì)則中有關(guān)“醫(yī)藥服務(wù)”的改革

加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　征求意見(jiàn)稿提到，將完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。普通門診費(fèi)用暫按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)門診共濟(jì)保障機(jī)制運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整支付政策;不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡;積極探索職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)機(jī)制。

　　適時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診保障范圍。推進(jìn)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方可在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，按開(kāi)具外配處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診支付比例結(jié)算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，完善異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。逐步擴(kuò)大門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。異地長(zhǎng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)備案后，同步開(kāi)通普通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，選擇在就醫(yī)地已開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用(門診搶救除外)，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員未按規(guī)定在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　同時(shí)，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見(jiàn)病、慢性病的診療服務(wù)，加強(qiáng)慢病管理，促進(jìn)健康管理，全面推進(jìn)“健康西安”建設(shè)。

　　據(jù)了解，實(shí)施細(xì)則征求意見(jiàn)截止時(shí)間為2022年6月17日12時(shí)，反饋意見(jiàn)可發(fā)送至電子郵箱xasybc@163.com。

　　建立健全門診共濟(jì)保障受益哪些人群?改革后，個(gè)人賬戶原來(lái)的錢會(huì)變少嗎?醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎?對(duì)于職工門診共濟(jì)改革，不少人會(huì)存有疑問(wèn)。為此，記者對(duì)市醫(yī)保局發(fā)布的征求意見(jiàn)稿進(jìn)行了梳理。

　　首先，我們要了解清楚，我國(guó)基本醫(yī)保有兩種類型：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　職工醫(yī)保是每月繳費(fèi)的，就業(yè)人群有：?jiǎn)挝宦毠?，繳費(fèi)形式為單位繳費(fèi)+個(gè)人繳費(fèi);靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)形式為個(gè)人繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是非就業(yè)人群，每年繳費(fèi)，繳費(fèi)形式為個(gè)人繳費(fèi)+國(guó)家補(bǔ)貼。建立健全門診共濟(jì)保障受益的人群是全體職工醫(yī)保參保人，包括在職職工和退休人員。

　　門診共濟(jì)保障到底有啥好處?簡(jiǎn)單說(shuō)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?？蓤?bào)銷，可以探索擴(kuò)大門診慢特病范圍，門診將開(kāi)展更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

　　改革后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶要取消了嗎?并沒(méi)有!個(gè)人賬戶繼續(xù)保留，只是調(diào)整了計(jì)入辦法。政策調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對(duì)于門診保障功能更強(qiáng)，門診報(bào)銷待遇更好了。

　　改革后，個(gè)人賬戶原有的錢會(huì)變少嗎?醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎?不僅個(gè)人賬戶原有的錢不變，門診保障待遇還能提升。改革后，參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢不變，歸個(gè)人使用。統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)。門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高。當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢減少，但個(gè)人賬戶的使用范圍會(huì)拓寬。(記者 馬相)